Por Márcia Pazinatto, Advogada
Ao adquirir um plano de saúde, a operadora poderá oferecer ao beneficiário portador de doença preexistente, Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo, por prazo máximo de 24 meses. Transcorrido esse prazo, o atendimento deverá ser integral, sem qualquer restrição.
No texto anterior abordei sobre a possibilidade de contratação de um plano de saúde por um consumidor portador de doença preexistente. Hoje, escrevo sobre cobertura parcial temporária (CPT) e agravo.
Como mencionei no artigo anterior, a operadora de plano de saúde não pode recusar a inclusão no plano de saúde de uma pessoa portadora de doença ou lesão preexistente (DLP), mas “pode” aplicar a cobertura parcial temporária (CPT) ou oferecer agravo ao consumidor. Digo que a operadora pode (entre aspas) aplicar CPT ou agravo porque, apesar de improvável, é permitido que ofereça a cobertura total, sem qualquer restrição ou ônus adicional ao beneficiário.
Como se aplica a Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
Trata-se de uma restrição na cobertura do plano de saúde aplicada ao beneficiário portador de doença ou lesão preexistente (DLP) quando da contratação do plano, que pode ter duração de até 24 meses para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade (PAC).
Para procedimentos mais simples, como consultas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, ainda que relacionados à DLP, a cobertura deverá ser garantida, não devendo haver restrições. Para esses atendimentos, o usuário deverá cumprir apenas os prazos de carência estabelecidos contratualmente.
Fique atento! Segundo a ANS, “a operadora de plano de assistência à saúde está obrigada a dar cobertura a todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a segmentação contratada, desde que cumpridos os prazos de carência. Nos casos de cobertura parcial temporária (CPT), há restrição temporária de cobertura, para os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionado (s) à(s) doenças ou lesões preexistentes (DLP) declarada (s)”
Apesar de não ser necessário formalização de aditivo contratual, a operadora deverá informar o consumidor sobre as restrições aplicadas, e este deverá concordar com a cobertura parcial determinada pela operadora. Além disso, a qualquer tempo, a ANS poderá solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionados às DLP declaradas.
A Resolução Normativa 162/07, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, artigo 2º, II, considera:
Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
A operadora pode optar pelo oferecimento da cobertura total, sem qualquer ônus ao usuário, conforme disposto no artigo 6º. Entretanto, caso não ofereça a cobertura total, deverá, obrigatoriamente, oferecer ao beneficiário a limitação da cobertura (CPT) ou agravo. Caso a operadora não proceda dessa forma, não poderá alegar omissão de informação na declaração de saúde ou posterior aplicação da CPT ou agravo, como estabelecido abaixo:
Art. 6º Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário.
§ 1º Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT.
§ 2º Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas no caput deste artigo.
§ 3º Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada.
Nota importante é que o parágrafo 3º, acima, dispõe que as operadoras somente poderão suspender a cobertura, ou seja, concluído o prazo de suspensão, a cobertura deverá ser integral, conforme define o artigo 7º, parágrafo 1º:
Art. 7ºA CPT e o Agravo dar-se-ão de acordo art. 2º, incisos II e III, desta Resolução, sendo vedada à operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
§ 1º Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9.656, de 1998.
Desse modo, transcorrido o prazo de 24 meses da CPT ou agravo, contados do início da contratação ou adesão ao plano de saúde, a cobertura deverá ser ampla e total, sem qualquer restrição, ainda que o beneficiário seja portador de doença preexistente, não podendo a operadora se negar a custear procedimento médico sob a justificativa de doença preexistente.
Diferente situação é a do recém-nascido. Se o consumidor contratar plano hospitalar com obstetrícia, ao cumprir o período máximo de carência de 300 dias para parto a termo, a criança terá direito à assistência médica durante os primeiros 30 dias dentro da cobertura contratada e poderá ser incluída no plano até o 30º dia de vida, sem carências ou alegação de doença ou lesão preexistente (DLP), ainda que tenha nascido com alguma patologia.
Por fim, o artigo 15, da Resolução Normativa 162/07, da ANS, dispõe que se a operadora identificar indício de fraude por parte do usuário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicá-lo imediatamente por meio do Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá:
I – Oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou
II – Oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou
III – Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT.
Veja que a operadora não pode rescindir unilateralmente o contrato sem o processo administrativo, isso é abusivo!
A operadora deverá solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS e, somente após comprovação da fraude por parte do consumidor, o contrato poderá ser suspenso ou rescindido unilateralmente pela operadora, conforme disposto no artigo 13, II, da lei 9.656/98.
Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
II – a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
O que é agravo?
É comum que se aplique a Cobertura parcial temporária (CPT) nos casos de doença e lesão preexistente, mas o agravo é uma alternativa que a operadora pode oferecer ao consumidor.
Trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade, possibilitando o acesso às coberturas que ficariam suspensas por até 24 meses – cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimento de alta complexidade.
Dispõe a Resolução Normativa 162/07, da ANS, em seu artigo 2º, III:
Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário
Importante ressaltar que mesmo que o usuário tenha optado pelo agravo, não estará isento do cumprimento das carências contratuais, uma vez que a previsão dos prazos de carência prescinde da existência de doença.
O agravo se dá por livre negociação entre a operadora e o consumidor e deve ser firmado aditivo contratual específico, devendo haver menção expressa ao percentual ou valor do agravo e seu período de vigência.
Contratos que não admitem cláusulas de agravo e de cobertura parcial temporária (CPT)
Não é permitido que a operadora aplique a cobertura parcial temporária (CPT) ou agravo nos contratos coletivos empresariais ou por adesão que tenham 30 participantes ou mais, desde que o beneficiário solicite sua inclusão no plano em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
Em síntese, tenho doença preexistente e preciso ser atendido. Quais minhas alternativas?
O consumidor portador de patologia pode, sim, adquirir plano de saúde, mas poderá sofrer restrições a procedimentos relativos à doença informada, quais sejam:
A cobertura parcial temporária (CPT) suspenderá por até 24 meses os procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Procedimentos e exames mais simples deverão ser autorizados, ainda que relacionados à doença preexistente. Para demais patologias não relacionadas, o atendimento deverá ser autorizado, cumpridos os prazos de carência.
Como alternativa, a operadora poderá oferecer o agravo, que deverá ser firmado em aditivo contratual próprio. Em tal caso, o valor adicional na mensalidade, permitirá ao beneficiário ter acesso às coberturas que poderiam ficar suspensas por até 24 meses (procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes da doença preexistente).
Márcia Pazinatto
Advogada, com atuação na área de Direito Médico e da Saúde. – Erro médico – Ações indenizatórias – Ações contra plano de saúde – Ações contra o SUS Saiba mais: www.advocaciaassociada.com.br Fale comigo: marcia@advocaciaassociada.com.br
Fonte: Jusbrasil
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