PLANOS DE SAÚDE: STJ DISCUTE NESTA QUINTA DIREITO DAS OPERADORAS DE NEGAREM TRATAMENTOS

 Julgamento pode alterar entendimento histórico do Judiciário em favor dos consumidores


Quem usa plano de saúde no Brasil já deve ter passado pela situação de ter a cobertura de um tratamento ou medicamento negada pela operadora com base no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) – uma lista de tratamentos, medicamentos e serviços que devem ser obrigatoriamente oferecidos pelas empresas. Nesta quinta-feira (16), o STJ (Superior Tribunal de Justiça) discute se essa prática é abusiva contra os consumidores.

O entendimento histórico da Corte é de que sim, mas uma divergência aberta em 2019 pela 4º Turma voltou a colocar o tema no centro do debate. As operadoras sustentam que a cobertura de tratamentos não previstos na lista coloca o mercado em desequilíbrio financeiro. Entidades de defesa do consumidor, por outro lado, afirmam que a Lei de Planos de Saúde é expressa ao determinar que as empresas devem cobrir os tratamentos para todas as doenças incluídas na CID (Classificação Internacional de Doenças) da Organização Mundial de Saúde. A mesma norma, sustentam, prevê quais são as exceções – como é o caso de tratamentos experimentais ou procedimentos estéticos.

Para o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), que acompanhará o julgamento, não compete à ANS ou às operadoras determinar de forma exclusiva o que deve ser coberto ou não porque a definição de um tratamento é uma decisão técnica do médico, que é a autoridade sanitária responsável pelo paciente e deve se basear em evidências científicas em sua prescrição.

Em uma nota técnica sobre o tema, o Instituto e a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) também apontam que, no momento de contratar um plano, os usuários não sabem quais tratamentos podem vir a necessitar e que, portanto, é dever do Estado definir cláusulas básicas que não podem ser alteradas por livre negociação. A entidade destaca que, apesar de alterações recentes no processo de inclusão de novos tratamentos no rol, o prazo para atualização da lista ainda é grande (entre seis e 18 meses) – uma defasagem que, para os pacientes, pode ser determinante.

Um exemplo recente desse problema foi a falta de cobertura das operadoras para os testes diagnósticos para a Covid-19, que tiveram de ser incluídos no rol de maneira excepcional depois de forte pressão da sociedade sobre a ANS. Ainda assim, de acordo com levantamento feito pela Repórter Brasil, as empresas de planos de saúde foram responsáveis por apenas 7% de todos os testes feitos no país até 31 de julho de 2020, apesar de atenderem 47 milhões de pessoas (ou 22% da população). Apenas 1,3% dos usuários conseguiu fazer o exame pelo convênio entre março e julho do ano passado.

“O exemplo dos testes para a Covid mostra que o rol precisa ser elástico e interpretado de maneira abrangente para dar conta dos desafios em saúde. O argumento puramente financeiro das operadoras mostra o que de fato está por trás da discussão: as empresas querem o direito de negar tratamentos para preservarem seus lucros – que, aliás, nunca foram prejudicados pelo cumprimento da lei”, afirma Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Idec. “O mercado de saúde suplementar é de interesse público e o STJ não pode falhar em seu dever de proteger os consumidores”, completa.

O julgamento desta quinta não é repetitivo, ou seja, não afetará automaticamente todos os processos envolvendo negativa de cobertura. A sessão está marcada para às 14h e será transmitida ao vivo pelo canal do STJ no YouTube.

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